Romanas "Ketvirtoji ranka" toks pat realistiškas ir jaudinantis Džono Irvingo kūrinys kaip ir kiti jo romanai: "Pasaulis pagal Garpą", "Našlė vieneriems metams", "Kol tave rasiu". Pats rašytojas yra pasakęs: "Rašau knygas ne tam, kad kitiems nurodyčiau, kaip jie turi gyventi. Negalima pasaulio vaizduoti be prievartos ir negalima nutylėti, kokią galią turi seksualumas."